×

منوی بالا

منوی اصلی

دسترسی سریع

اخبار سایت

true
true

خبرهای ویژه

true
    امروز  یکشنبه - ۲۹ اردیبهشت - ۱۳۹۸  
true
true
آیین نامه شماره ۲۷

آیین نامه شماره ۲۷

شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین نامه

زیر را که مشتمل بر ۸ ماده و ۳ تبصره است در جلسه مورخ ۷/۱۱/۱۳۷۰ تصویب نمود :

ماده یک

موسسات بیمه مکلفند بیمه نامه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی موضوع آیین نامه

شماره ۲۶ را بر اساس مقررات و نرخ های تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.

ماده دو

حداقل نرخ بیمه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی به شرح زیر تعیین می گردد :

حق بیمه برای گروه هایی که در تهران متمرکز هستند برای هر نفر ۲۴۰۰۰ ریال در سال.

تبصره

حق بیمه سالیانه برای گروه هایی که پوشش زایمان (طبیعی – سزارین) نخواهند

برای هر نفر میتواند به ۱۸۰۰۰ ریال کاهش یابد.

ماده سه

شرکت های بیمه می توانند با توجه به تعداد گروه بیمه شدگان تخفیف های زیرین را اعطا نمایند :

 

تعداد گروه بیمه شدگاندرصد تخفیف
۱۰۱ الی ۵۰۰ نفر۵.۰۰%
۵۰۱ الی ۱۰۰۰ نفر۱۰.۰۰%
۱۰۰۱ الی ۴۰۰۰ نفر۱۵.۰۰%
۴۰۰۱ و بیشتر۲۰.۰۰%

 

ماده چهار

شرکت های بیمه می توانند با توجه به تمرکز ۷۵% تعداد گروه در مناطق جغرافیایی زیرین

تخفیف های مشروحه در این ماده را به علاوه تخفیف های منظور در ماده سه اعطا نمایند.

الف – گروه هایی که ۷۵% یا بیشتر آن در مرکز استان متمرکز هستند حداکثر ۱۰%

ب – گروه هایی که ۷۵% یا بیشتر آن در مرکز شهرستان متمرکز هستند حداکثر ۱۵%

ماده پنج

شرکت های بیمه باید برای گروه هایی که اشتغال به کار های صنعتی داشته و در معرض خطر حادثه و یا امراض

ناشی از کار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده دو حداقل ۱۵% حق بیمه اضافی دریافت دارند.

ماده شش

شرکت های بیمه برای گروه هایی که تعداد افراد اناث آن از۵۰ درصد تعداد متشکله گروه بیشتر است

باید اضافه حق بیمه ای معادل ۲۰ درصد علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده یک دریافت دارند.

تبصره

در صورتی که هزینه های زایمان جز پوشش نباشد اضافه حق بیمه فوق به ۱۰% کاهش می یابد.

ماده هفت

چنان چه بیمه گر بخواهد در پوشش های بیمه ای موضوع این آیین نامه تغییراتی دهد، می بایست

قبلا توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش و یا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید.

ماده هشت

حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ۵۰ نفر می باشد و برای گروه های کم تر از یک صد نفر پرسش نامه سلامتی تهیه

و بیمه شدگان موظفند به کلیه سئوالات مطرح شده به درستی پاسخ دهند. در صورتی که تعداد افراد تحت پوشش

در یک گروه کم تر از پنجاه نفر باشند، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد صدور،

نرخ و شرایط آن قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.

تبصره

به منظور جلوگیری از گزینش نا مناسب بر علیه بیمه گر باید حداقل

۷۵% از گروه بیمه شدگان تحت پوشش قرار گیرند.

آیین نامه شماره ۱/۲۷

تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی

شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین نامه

زیر را که مشتمل بر ۱۰ ماده است در جلسه مورخ ۲۸/۸/۱۳۷۵ تصویب نمود.

ماده ۱

موسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آیین نامه شماره ۱/۲۶

را بر اساس مقررات و نرخ های تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.

ماده ۲

شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه هزینه های بیمارستانی به شرح زیر تعیین می گردد :

 

ردیفحداکثر تعهد سالیانه برای هر بیمه شده به ریالحداقل حق بیمه سالیانه به ریالحداقل حق بیمه ماهانه به ریال
۱۲۵۰۰۰۰۰۳۲۴۰۰۲۷۰۰
۲۵۰۰۰۰۰۰۴۸۰۰۰۴۰۰۰
۳۷۵۰۰۰۰۰۶۰۰۰۰۵۰۰۰
۴۱۰۰۰۰۰۰۰۶۹۰۰۰۵۷۵۰
مطالعه کنید  مکمل آيين­ نامه ضوابط تأسيس مؤسسه های بيمه ای غير دولتي

 

۲-۱ حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان ۲۰% سرمایه تعهد شده می باشد.

۲-۲ حداقل فرانشیز ۱۰ %هزینه های قابل پرداخت است.

در مواردی که بیمه شده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید

و سهم بیمه گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در اینصورت از بیمه شده

فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنان چه سهم بیمه گر مزبور از درصد تعیین شده کم تر باشد میزان فرانشیز

معادل ما به التفاوت سهم بیمه گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود.

۲-۳ دوره انتظار برای زایمان ۹ ماه می باشد.

ماده ۳

شرکت های بیمه می توانند با توجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند :

 

تعداد بیمه شدگاندرصد تخفیف
۵۰۱ الی ۱۰۰۰ نفر۵
۱۰۰۱ الی ۴۰۰۰ نفر۱۰
۴۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰ نفر۱۵
۱۰۰۰۱ و بیشتر۲۰

 

شرکت های بیمه می توانند در صورتی که حداقل ۷۵% از بیمه شدگان در خارج از مراکز استان ها

سکونت داشته باشند حداکثر ۱۰% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیف های مذکور در این ماده اعطا نمایند.

ماده ۴

شرکت های بیمه باید برای گروه هایی که اشتغال به کار های صنعتی داشته و در معرض خطر حادثه و یا

امراض ناشی از کار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده ۲ حداقل ۱۵% حق بیمه اضافی دریافت دارند.

ماده ۵

شرکت های بیمه برای گروه هایی که تعداد افراد اناث آن از ۵۰% تعداد متشکله گروه بیش تر است

باید اضافه حق بیمه ای معادل ۲۰% علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده ۲ دریافت دارند.

ماده ۶

در صورتی که هزینه های زایمان جز پوشش نباشد ۲۰% تخفیف در حق بیمه منظور خواهد شد.

ماده ۷

حق بیمه اضافی

۱/۷- در صورتی که سن بیمه شده بیش از ۶۰ سال باشد (موضوع ماده ۹ شرایط عمومی) به ازا

هر سال بایستی ۱۰% نرخ پایه به عنوان حق بیمه اضافی منظور شود.

۲/۷- حق بیمه اضافی حوادث طبیعی به استثنا زلزله حداقل ۵% می باشد.

۳/۷- اضافه نمودن هزینه های پارا کلینیکی (شامل سونو گرافی، مامو گرافی، رادیو تراپی، انواع اسکن ها،

ام ار ای، لاپار اسکوپی، سنگ شکن کلیه) طی بیمه هزینه های بیمارستانی تا سقف حداکثر ۲۰% تعهد سالیانه

برای هر واحد خانواده و حداقل ۱۵% فرانشیز، با حق بیمه ای معادل ۱۰% حق بیمه برای هر نفر مجاز می باشد.

ماده ۸

حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای ۵۰ نفر می باشد. در صورتی که تعداد افراد

تحت پوشش در یک گروه کم تر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق

بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.

۱/۸- ساکنان مجتمع های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از ۲۵ نفر کم تر نباشد

می توانند به صورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند.

۲/۸- به منظور جلوگیری از گزینش نامناسب بر علیه بیمه گر باید حداقل ۷۰%

از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند.

ماده ۹

شرکت های بیمه می توانند طبق شرایط عمومی موضوع آیین نامه شماره ۱/۲۶ مبادرت به صدور بیمه نامه

هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط بر آن که کم تر از ۴ نفر نباشند بنمایند. در این صورت

بیمه شده و یا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسش نامه سلامتی که

از طرف بیمه گر تهیه شده است به درستی پاسخ دهد. علاوه بر آن بیمه گر می تواند در صورت نیاز،

مطالعه کنید  رییس بهزیستی: خدمات روانشناسی نیازمند پوشش بیمه ای است

بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد.

۱/۹- حداکثر تعهد سالیانه بیمه گر برای هر خانواده (با تعداد ۴ عضو) موضوع این ماده ۴ میلیون ریال می باشد.

در صورتی که تعداد اعضا خانواده بیش از ۴ نفر باشد به ازا هر نفر اضافی

۲۵% (حداکثر تا ۵۰%) به میزان تعهد اضافه می گردد.

۲/۹- حداقل فرانشیز برای سال های اول تا سوم به ترتیب ۲۵، ۱۵ و ۱۰ درصد هزینه های قابل پرداخت می باشد

و در صورت استفاده از بیمه درمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده ۱-۲-۲ محاسبه خواهد شد .

۳/۹- حداقل حق بیمه سالیانه که می باید یک جا پرداخت شود برای هریک از اعضا خانواده ۰۰۰ر۴۸ ریال می باشد.

۴/۹- تقاضای پوشش برای کلیه اعضا خانواده از طرف بیمه گذار الزامی است. اما بیمه گر در موارد خاص می تواند

از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمه نامه نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد خودداری نماید.

تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده ۳ و بند ۳-۷ در این ماده نیز صادق است.

ماده ۱۰

چنان چه بیمه گر بخواهد در پوشش های بیمه ای موضوع این آیین نامه تغییراتی دهد می بایست قبلا

توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش و یا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید.

آیین‌ نامه‌ شماره‌ ۲/۲۷ (آیین‌ نامه شماره ۴۴ جایگزین شد)

تعرفه‌ بیمه‌ تکمیلی‌ هزینه ‌های‌ بیمارستانی

شورای عالی‌ بیمه‌ در اجرای‌ بند ۴ ماده‌ ۱۷ قانون‌ تأسیس‌ بیمه‌ مرکزی‌ ایران‌

و بیمه‌ گری‌ آیین‌ نامه‌ زیر را که‌ مشتمل ‌بر ۸ ماده‌ است‌ در جلسه‌ مورخ‌ ۵/۷/۱۳۷۸ تصویب‌ نمود

ماده‌ ۱

مؤسسات‌ بیمه‌ مکلفند بیمه‌ نامه‌ گروهی‌ مازاد هزینه‌ های‌ بیمارستانی‌ موضوع‌ آیین‌ نامه‌

شماره‌ ۱/۲۶ را بر اساس‌ مقررات‌ و نرخ های‌ تعیین‌ شده‌ در این‌ آیین‌ نامه‌ صادر نمایند

ماده‌ ۲

شرایط، میزان‌ تعهدات‌ و حداقل‌ حق‌ بیمه‌ جهت‌ جبران‌ هزینه‌ های‌ بستری‌ و جراحی‌ در بیمارستان‌

و نیز انواع‌ سنگ‌ شکن‌ برای‌ گروه هایی‌ که‌ تحت‌ پوشش‌ بیمه‌های‌ درمانی‌ سازمان‌ بیمه‌ درمان‌ همگانی‌،

سازمان‌ تأمین‌ اجتماعی‌ و… می‌باشند به شرح‌ زیر تعیین‌ می گردد :

 

حداقل نرخ حق بیمه
ماهانه در هزار
سقف تعهد سالیانه برای هر بیمه شده به میلیون ریالردیف
۱,۴ ۰.۷ نسبت به مازاد تعهد
ردیف یک ۰.۵ نسبت مازاد
تعهد ردیف ۲ ۰.۲ نسبت
به مازاد تعهد ردیف ۳
۲/۵۱
بیش از ۵/۲ الی ۵۲
بیش از ۵ الی ۱۰۳
بیش از ۱۰ الی ۲۰۴

 

۲-۱- پوشش‌ هزینه‌ زایمان‌ معادل ‌۲۰ درصد سرمایه‌ تعهد شده‌ و جزیی‌ از آن‌ می باشد

و در صورتی‌ که‌ بیمه‌ گذار مایل‌ به‌ اخذ پوشش‌ زایمان‌ نباشد، بیمه‌ گر میتواند با حفظ

سقف‌ تعهدات‌ تعیین‌ شده‌ حق‌ بیمه‌ سرانه‌ را تا میزان‌ ۲۰ درصد کاهش‌ دهد.

۲-۲- مدت‌ انتظار جهت‌ استفاده‌ از پوشش‌ زایمان‌ ۶ ماه‌ می باشد

که‌ فقط برای‌ گروه های‌ کم تر از ۱۰۰۰ نفر اعمال‌ می گردد.

ماده‌ ۳

تعهدات‌ اضافی

۳-۱- افزایش‌ سقف‌ تعهد، برای‌ اعمال‌ جراحی‌ مغز و اعصاب‌ (به‌ استثنا دیسک‌ ستون‌ فقرات‌)،

قلب‌، پیوند کلیه‌ ومغز استخوان‌ حداکثر تا دو برابر مبلغ‌ تعهد پذیرفته‌ شده‌،با حق‌ بیمه‌ اضافی‌

به‌ میزان‌ ۲۰ درصد حق‌ بیمه‌ پایه‌ مجاز می باشد

۳-۲- هزینه‌ های‌ پاراکلینیکی‌ شامل‌ سونوگرافی‌، ماموگرافی‌، رادیوتراپی‌، انواع‌ اسکن‌ها ، انواع‌ اندوسکوپی‌،

ام ‌آر آی ‌، اکوکاردیوگرافی‌ و نیز اعمال‌ مجاز سرپائی‌ شامل‌ ختنه‌، شکستگی‌ها و لیزر درمانی‌

(چنان چه‌ جهت‌ رفع‌ عیوب‌انکساری‌ چشم‌ نباشد) با سقف‌ حداکثر ۱۰% تعهد پایه‌ سالیانه‌ برای‌ هر بیمه‌ شده‌

با نرخ‌ حق‌ بیمه‌ای‌ معادل‌ ۸/۰ درهزار مبلغ‌ تعهد شده‌ در این‌ مورد برای‌ هر نفر قابل‌ بیمه‌ شدن‌ می باشد.

مطالعه کنید  جای خالی بیمه "سیل" در کشور /  اجاره "رودخانه" در برخی شهر ها

۳-۳- هزینه‌ تهیه‌ اعضای‌ طبیعی‌ بدن‌ (صرفا گروه های‌ بالای‌ ۱۰ هزار نفر) حداکثر به‌ میزان‌ تعهد پایه‌ سالیانه‌

با نرخ‌ حق‌ بیمه‌ ای‌ معادل‌ ۰،۰۵ درهزار مبلغ‌ تعهد شده‌ در این‌ مورد برای‌ هر نفر قابل‌ بیمه‌ شدن‌ می باشد

۳-۴ – تعمیم‌ پوشش‌ بیمه‌ای‌ در مقابل‌ خطرات‌ طبیعی‌ (به‌ استثنا زلزله‌) با حق‌ بیمه‌ اضافی‌

به‌ میزان‌ ۵ درصد مجموع‌ حق‌ بیمه‌ ماهیانه‌ هر نفر مجاز است‌

۳-۵- هزینه‌ هایی‌ که‌ در اجرای‌ بندهای ‌ ۳-۲ و ۳-۳ پرداخت‌ می گردد مازاد بر سقف‌ تعهدات‌ سالیانه ‌می باشد

ماده‌ ۴

فرانشیز

حداقل‌ فرانشیز در کلیه‌ موارد معادل‌ ۲۰ درصد هزینه‌ های‌ درمان‌ مورد تعهد است‌ در مواردی‌ که‌

بیمه‌ شده‌ از مزایای‌ پوشش‌ بیمه ‌ای‌ بیمه‌ گر اول‌ استفاده‌ نماید فرانشیزی‌ کسر نخواهد شد مگر این که‌

سهم‌ بیمه‌ گر مزبور از درصد تعیین‌ شده‌ کم تر باشد که‌ در این‌ صورت‌ میزان‌ فرانشیز معادل‌

ما به ‌التفاوت‌ سهم‌ بیمه‌گر اول‌ و فرانشیز موضوع‌ این‌ ماده‌ خواهد بود.

ماده‌ ۵

تخفیفات‌

۱-۵- شرکت های‌ بیمه‌ می توانند با توجه‌ به‌ تعداد بیمه‌ شدگان‌ تخفیف های‌ زیر را در حق‌ بیمه‌ منظور نمایند :

 

درصد
تخفیف
تعداد بیمه شدگان
الیاز
۵۲۰۰۰۰۴۰۰۱
۱۰۱۰۰۰۰۰۲۰۰۰۱
۱۵۵۰۰۰۰۰۱۰۰۰۰۱
۲۰به بالا۵۰۰۰۰۱

 

۲-۵- در صورتی که‌ حق‌ بیمه‌ هر سال‌ در ابتدای‌ قرارداد به صورت‌ یک جا پرداخت‌ شود

شرکت‌ بیمه‌ می تواند ۵ درصد تخفیف‌ در حق‌ بیمه‌ منظور نماید.

۳-۵- در صورتی که‌ حداکثر تعهد سالیانه‌ موضوع‌ مواد ۲ و یا ۳ به عنوان‌ سقف‌ تعهد برای‌ خانواده‌

در نظر گرفته‌ شود شرکت‌ بیمه‌ می‌تواند ۱۰ درصد تخفیف‌ در حق‌ بیمه‌ پوشش‌ محدود شده‌ منظور نماید

ماده ۶

حق‌ بیمه‌ اضافی‌

 

شرکت های‌ بیمه‌ می ‌توانند افرادی‌ را که‌ سن‌ آن ها بیش‌ از۶۰ سال‌ تمام‌ باشد با دریافت‌ حق‌ بیمه‌ اضافی‌ به ‌شرح‌ زیر بیمه‌ نمایند۶-۱
برای‌ افرادی‌ که‌ بین‌ ۶۰ الی‌ ۷۰ سال‌ سن‌ دارند با ۵۰% حق‌ بیمه‌ اضافی‌۶-۱-۱
برای‌ افرادی‌ که‌ بیش‌ از ۷۰ سال‌ سن‌ دارند با ۱۰۰% حق‌ بیمه‌ اضافی‌۶-۱-۲

 

ماده ۷

سایر مقررات‌

 

حداقل‌ تعداد افراد گروه‌ بیمه‌ ای‌ (با رعایت‌ بند ۲-۳ آیین‌ نامه‌ شماره ‌۱/۲۶) ۵۰ نفر می باشد.
در صورتی که‌ تعداد افراد تحت‌ پوشش‌ در یک‌ گروه‌ کمتر از پنجاه‌ نفر باشد، شرکت‌ بیمه‌
مکلف‌ است‌ توافق‌ بیمه‌ مرکزی‌ ایران‌ را در مورد نرخ‌ و شرایط قبل‌ از صدور بیمه‌ نامه‌ اخذ نماید.
۷-۱
ارائه‌ پوشش‌ هزینه ‌های درمان‌ سرپایی جز مواردی‌ که‌ در این‌ آیین‌ نامه‌ ذکر شده‌ است‌ مجاز نمی ‌باشد۷-۲
بیمه‌ مرکزی‌ ایران‌ می ‌تواند هر ساله‌ متناسب‌ با افزایش‌ هزینه‌ های‌ درمانی
در کشور و عملکرد مؤسسات ‌بیمه‌ در این‌ رشته‌، نرخ‌ حق‌ بیمه‌ را تعدیل‌ نماید.
۷-۳
شرکت های‌ بیمه‌ موظفند آمار حق‌ بیمه‌ و خسارت‌ بیمه‌ نامه ‌های‌ صادره‌ خود را به‌ تفکیک‌ هزینه‌ های
‌بیمارستانی‌، زایمان‌ و پارا کلینیکی‌ تهیه‌ و هر شش‌ ماه‌ یک بار به‌ بیمه‌ مرکزی‌ ایران‌ اعلام‌ نمایند.
۷-۳-۱

 

ماده ۸

این‌ آیین‌ نامه‌ از تاریخ‌ اول‌ آبان‌ هزار و سیصد و هفتاد و هشت‌ جایگزین‌ آیین‌ نامه‌ شماره‌ ۱/۲۷ است‌.

اصلاحات‌ پیشنهادی‌ در شرایط عمومی

آیین نامه شماره ۳/۲۷

مکمل آیین‌ نامه تعرفه بیمه تکمیلی هزینه های بیمارستانی

شورای عالی بیمه در جلسه مورخ ۹/۳/۷۹ تصویب نمود متن زیر به عنوان بند ۱-۲-۷ به بند ۲-۷

آیین‌ نامه شماره ۲/۲۷ اضافه شود :

۱-۲-۷ بیمه مرکزی ایران می تواند در موارد خاص با ارائه پوشش های بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری توافق نماید.

لینک منبع

true
true
true
true

شما هم می توانید دیدگاه خود را ثبت کنید

- کامل کردن گزینه های ستاره دار (*) الزامی است
- آدرس پست الکترونیکی شما محفوظ بوده و نمایش داده نخواهد شد


false